| 1. 你读报时需要戴眼镜吗？ |
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| 2. 你看远处时需要戴眼镜吗？ |
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| 3. 你是否经常有一时性的眼前发黑（视力下降或看不见东西）的现象？ |
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| 4. 你是否有频繁的眨眼和流泪？ |
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| 5. 你的眼睛是否经常很疼(或出现看物模糊的现象)？ |
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| 6. 你的眼睛是否经常发红或发炎？ |
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| 7. 你是否耳背（听力差）？ |
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| 8. 你是否有过中耳炎、耳朵流脓？ |
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| 9. 你是否经常耳鸣？（耳中自觉有各种声响，以致影响听觉） |
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| 10. 你常常不得不为清嗓子而轻咳吗？ |
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| 11. 你经常有嗓子发堵的感觉（感觉喉咙里有东西）吗？ |
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| 12. 你经常连续打喷嚏吗？ |
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| 13. 你是否觉得鼻子老是堵？ |
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| 14. 你经常流鼻涕吗？ |
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| 15. 你是否有时鼻子出血很厉害？ |
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| 16. 你是否经常得重感冒（或嗓子痛，扁桃体肿大）？ |
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| 17. 你是否经常有严重的慢性支气管炎（在感冒时咳嗽，吐痰拖很长时间）？ |
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| 18. 你在得感冒时总是必须要卧床（或经常吐痰）吗？ |
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| 19. 是否经常感冒使你一冬天都很难受？ |
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| 20. 你是否有过敏型哮喘？（以某些过敏因素，如花粉等为诱因的哮喘） |
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| 21. 你是否有哮喘（反复发作的，暂时性的伴有喘音的呼吸困难） |
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| 22. 你是否经常因咳嗽而感到烦恼？ |
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| 23. 你是否有过咳血？ |
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| 24. 你是否有较重的盗汗（睡时出汗、醒时终止）？ |
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| 25. 你除结核外是否患过慢性呼吸道疾病（或有低烧（热）37-38度）？ |
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| 26. 你是否得过结核病？ |
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| 27. 你与得结核病的人在一起住过吗？ |
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| 28. 医生说过你血压很高吗？ |
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| 29. 医生说过你血压很低吗？ |
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| 30. 你有胸部或心区疼痛吗？ |
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| 31. 你是否经常心动过速（心跳过快）吗？ |
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| 32. 你是否经常心悸（平静时有心脏跳动的感觉）或（感到脉搏有停跳）？ |
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| 33. 你是否经常感到呼吸困难？ |
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| 34. 你是否比别人更容易发生气短（喘不上气）？ |
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| 35. 你既使在坐着的情况下有时也会感到气短吗？ |
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| 36. 你是否经常有严重的下肢浮肿？ |
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| 37. 你即使在热天也因手脚发凉而烦恼吗？ |
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| 38. 你是否经常腿抽筋？ |
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| 39. 医生说过你心脏有毛病吗？ |
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| 40. 你的家属中是否有心脏病人？ |
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| 41. 你是否已脱落了一半以上的牙齿？ |
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| 42. 你是否因牙龈（牙床）出血而烦恼？ |
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| 43. 你是否有经常的牙痛？ |
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| 44. 是否你的舌苔常常很厚？ |
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| 45. 你是否总是食欲不好（不想吃东西）？ |
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| 46. 你是否经常吃零食？ |
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| 47. 你是否吃东西时总是狼吞虎咽？ |
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| 48. 你是否经常胃部不舒服（或有时恶心呕吐）？ |
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| 49. 你饭后是否经常有胀满（腹部膨胀）的感觉？ |
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| 50. 你饭后是否经常打饱嗝（或烧心吐酸水）？ |
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| 51. 你是否经常犯胃病？ |
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| 52. 你是否有消化不良？ |
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| 53. 是否严重胃痛使你常常不得不弯着身子？ |
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| 54. 你是否感到胃部持续不舒服？ |
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| 55. 你的家属中有患胃病的人吗？ |
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| 56. 医生说过你有胃或十二指肠溃疡病（或饭后、空腹时常感到胃痛）？ |
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| 57. 你是否经常腹泻（拉肚子）？ |
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| 58. 你腹泻时是否有严重血便或粘液（粪便发黑、有血液或沾稠物质）？ |
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| 59. 你是否因曾有过肠道寄生虫而感到烦恼？ |
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| 60. 你是否常有严重便秘（大便干燥）？ |
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| 61. 你是否有痔疮（大便时肛门疼痛不适，大便表面带血或便后滴血）？ |
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| 62. 你是否曾患过黄疸（眼、皮肤、尿发黄）？ |
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| 63. 你是否得过严重肝胆疾病？ |
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| 64. 你是否经常有关节肿痛？ |
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| 65. 你的肌肉和关节经常感到发僵或僵硬吗？ |
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| 66. 你的胳膊或腿是否经常感到严重疼痛？ |
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| 67. 严重的风湿病使你丧失活动能力（或有肩、脖子肌肉发紧的现象）？ |
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| 68. 你的家属中是否有人患风湿病？ |
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| 69. 脚发软、疼痛使你的生活严重不便（或经常感到腿、脚发酸）？ |
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| 70. 腰背痛是否达到使你不能持续工作的程度？ |
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| 71. 你是否因身体有严重的功能丧失或畸形（形态异常）而感到烦恼？ |
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| 72. 你的皮肤对温度、疼痛十分敏感，有压痛（或有皮下小出血点）？ |
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| 73. 你皮肤上的切口通常不易愈合（长好）吗？ |
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| 74. 你是否经常脸很红？ |
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| 75. 即使在冷天你也大量出汗吗？ |
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| 76. 是否严重的皮肤搔痒（发痒）使你感到烦恼？ |
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| 77. 你是否经常出皮疹（风疙瘩或疹子）或（有时脸部浮肿）？ |
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| 78. 你是否经常因生疖肿（肿包）而感到烦恼？ |
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| 79. 你是否经常由于严重头痛而感到十分难受？ |
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| 80. 你是否经常由于头痛、头发沉而感到生活痛苦？ |
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| 81. 你的家属中头痛常见吗？ |
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| 82. 你是否有一阵发热、一阵发冷的现象？ |
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| 83. 你经常有一阵阵严重头晕的感觉吗？ |
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| 84. 你是否经常晕倒？ |
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| 85. 你是否晕倒过两次以上？ |
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| 86. 你身体某部分是否有经常麻木或震颤的感觉？ |
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| 87. 你身体某部分曾经瘫痪（感觉和运动能力完全或部分丧失）过吗？ |
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| 88. 你是否有被撞击后失去知觉（什么都不知道了）的现象？ |
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| 89. 你头、面、肩部是否有时有抽搐（突然而迅速的肌肉抽动）的感觉？ |
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| 90. 你是否抽过疯（癫痫发作，也叫抽羊角疯）？ |
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| 91. 你的家属中有无癫痫病人？ |
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| 92. 你是否有严重的咬指甲的习惯？ |
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| 93. 你是否因说话结巴或口吃而烦恼（或因舌头不灵活而导致说话困难）？ |
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| 94. 你是否有梦游症（睡眠时走来走去，事后不能回忆所做的事情）？ |
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| 95. 你是否尿床？ |
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| 96. 在8--14岁（小学和中学）阶段你是否尿床？ |
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| 97. 你是否经常经痛(月经期间及前后小肚子疼)？ |
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| 98. 你是否在月经期经常得病或感到虚弱？ |
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| 99. 你是否经常有月经期卧床情况 (或是除月经期外,常有阴道流血 )? |
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| 100. 你是否有经常持续严重的脸部潮红和出汗？ |
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| 101. 你在月经期是否经常有焦躁情绪？ |
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| 102. 你是否经常因白带(阴道白色粘液)异常而烦恼？ |
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| 103. 你是否每天夜里因小便起床？ |
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| 104. 你是否经常白天小便次数频繁？ |
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| 105. 你是否小便时经常有烧灼感（火烧样的疼痛）？ |
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| 106. 你是否有时有尿失控（不能由意识来控制排尿）？ |
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| 107. 是否医生说过你的肾、膀胱有病？ |
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| 108. 你是否经常感到一阵一阵很疲劳？ |
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| 109. 是否工作使你感到筋疲力竭？ |
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| 110. 你是否经常早晨起床后即感到疲倦和筋疲力尽？ |
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| 111. 你是否稍做一点工作就感到累？ |
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| 112. 你是否经常因累而吃不下饭？ |
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| 113. 你是否有严重的神经衰弱？ |
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| 114. 你的家属中是否有患神经衰弱的人？ |
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| 115. 你是否经常患病？ |
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| 116. 你是否经常由于患病而卧床？ |
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| 117. 你是否总是健康不良？ |
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| 118. 是否别人认为你体弱多病？ |
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| 119. 你的家属中是否有患病的人？ |
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| 120. 你是否曾经因严重的疼痛而不能工作？ |
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| 121. 你是否总是因为担心自己的健康而受不了？ |
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| 122. 你是否总是有病而且不愉快？ |
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| 123. 你是否经常由于健康不好而感到不幸？ |
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| 124. 你得过猩红热吗？ |
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| 125. 你小时候是否得过风湿热、四肢疼痛？ |
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| 126. 你曾患过疟疾吗? |
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| 127. 你由于严重贫血而接受过治疗吗？ |
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| 128. 你接受过性病治疗吗？ |
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| 129. 你是否有糖尿病？ |
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| 130. 是否医生曾说过你有甲状腺肿（粗脖子病）？ |
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| 131. 你是否接受过肿瘤或癌的治疗？ |
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| 132. 你是否有什么慢性病（或曾接受过原子辐射）？ |
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| 133. 你是否过瘦（体重减轻）？ |
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| 134. 你是否过胖（体重增加）？ |
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| 135. 是否有医生说过你有腿部静脉曲张（腿部青筋暴露）？ |
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| 136. 你是否住院做过手术？ |
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| 137. 你曾有过严重的外伤吗？ |
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| 138. 你是否经常发生小的事故或外伤？ |
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| 139. 你是否有入睡很困难或睡眠不深易醒（或经常做梦）的现象？ |
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| 140. 你是否不能做到每天有规律地放松一下（休息）？ |
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| 141. 你是否不容易做到每天有规律地锻炼？ |
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| 142. 你是否每天吸20支以上的纸烟？ |
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| 143. 你是否喝茶或喝咖啡比一般的人要多？ |
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| 144. 你是否每天喝两次以上的白酒? |
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| 145. 当你考试或被提问时是否出汗很多或颤抖的很厉害？ |
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| 146. 接近你的主管上级时是否紧张和发抖？ |
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| 147. 当你的上级看着你工作时，你是否不知所措？ |
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| 148. 当必须快速做事情时，你是否有头脑完全混乱的现象？ |
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| 149. 为了避免出错，你做事必须很慢吗？ |
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| 150. 你经常把指令或意图体会（理解）错吗？ |
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| 151. 是否生疏的人或场所使你感到害怕？ |
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| 152. 身边没有熟人时你是否因孤单而恐慌？ |
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| 153. 你是否总是难以下决心（犹豫不决）？ |
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| 154. 你是否总是希望有人在你身边给你出主意？ |
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| 155. 别人认为你是一个很笨的人吗？ |
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| 156. 除了在你自己家以外，在其它任何地方吃东西都感到烦扰吗？ |
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| 157. 你在聚会中也感到孤独和悲伤吗？ |
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| 158. 你是否经常感到不愉快和情绪抑郁（情绪低落）？ |
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| 159. 你是否经常哭？ |
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| 160. 你是否总是感到凄惨与沮丧（灰心失望）？ |
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| 161. 是否你对生活感到完全绝望？ |
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| 162. 你是否经常想死（一死了事）？ |
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| 163. 你是否经常烦恼（愁眉不展）？ |
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| 164. 你的家属中是否有愁眉不展的人？ |
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| 165. 是否稍遇任何一件小事都使你紧张和疲惫？ |
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| 166. 是否别人认为你是一个神经质（紧张不安，易激动）的人？ |
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| 167. 你的家属中是否有神经质的人？ |
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| 168. 你曾患过精神崩溃吗？ |
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| 169. 你的家属中曾有过精神崩溃的人吗？ |
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| 170. 你在精神病院看过病吗（因为你精神方面的问题）？ |
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| 171. 你的家属中是否有人到精神病院看过病（因为精神方面的问题）？ |
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| 172. 你是否经常害羞和神经过敏？ |
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| 173. 你的家属中是否有害羞和神经过敏的人？ |
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| 174. 是否你的感情容易受到伤害？ |
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| 175. 是否你在受到批评时总是心烦意乱？ |
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| 176. 别人认为你是爱挑剔的人吗？ |
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| 177. 你是否经常被人误解？ |
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| 178. 你即使对朋友也必须存戒心吗（不放松警惕）？ |
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| 179. 你是否总是凭一时冲动做事情？ |
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| 180. 你是否容易烦恼和激怒？ |
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| 181. 你若不持续克制自己精神就垮了吗？ |
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| 182. 是否一点不快就使你紧张和发脾气？ |
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| 183. 在别人支使你时是否易生气？ |
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| 184. 别人常使你不快和激怒你吗？ |
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| 185. 当你不能马上得到你所需要的东西时就发脾气吗？ |
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| 186. 你是否经常大发脾气？ |
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| 187. 你是否经常发抖和战栗？ |
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| 188. 你是否经常紧张焦急？ |
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| 189. 你是否会被突然的声音吓一大跳（跳起或发抖得厉害）？ |
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| 190. 是否不管何时，当别人大声对你时，你都被吓得发抖和发软？ |
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| 191. 你对夜间突然的动静是否感到恐惧（害怕）？ |
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| 192. 你是否经常因恶梦而惊醒？ |
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| 193. 你是否头脑中经常反复出现某种恐怖（可怕的）想法？ |
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| 194. 你是否常常毫无理由地突然感到畏惧（害怕）？ |
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| 195. 你是否经常有突然出冷汗的情况？ |
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心理年龄自测
精神压力测试
进食障碍小测验